NURSING ASSESSMENT STUDY NOTES · 2568
รวมสรุปเนื้อหาสำคัญทุกหัวข้อ ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ — ตั้งแต่หลักการซักประวัติ การตรวจร่างกาย จนถึงการวินิจฉัยทางการพยาบาล อ่านง่าย ค้นหาไว
หัวข้อที่เปิดใช้งานอยู่จะแสดงเนื้อหาสรุปด้านล่าง
การซักประวัติ (History Taking) คือกระบวนการสัมภาษณ์ที่อาศัยทักษะการสื่อสารและการสร้างสัมพันธภาพ เพื่อรวบรวมข้อมูลสำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ
กระบวนการสัมภาษณ์ผู้ป่วยเพื่อรวบรวมข้อมูลที่ใช้ในการตัดสินใจทางคลินิก โดยต้องอาศัยทักษะการสื่อสารที่ดี การสร้างสัมพันธภาพเชิงช่วยเหลือ และความเอาใจใส่ผู้ป่วย
เป้าหมายสูงสุด: การดูแลรักษาพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพ — การซักประวัติที่ดีช่วยให้ค้นพบปัญหาผู้ป่วยได้ถูกต้องถึง ร้อยละ 70
สิ่งที่ผู้ป่วยบอกเล่า รู้สึก หรือรับรู้ด้วยตนเอง ไม่สามารถวัดได้โดยตรง
สิ่งที่สังเกตได้ วัดได้ ตรวจสอบได้ด้วยอุปกรณ์หรือการตรวจร่างกาย
ผู้ป่วย/ผู้รับบริการให้ข้อมูลโดยตรง เป็นแหล่งที่เชื่อถือได้มากที่สุด เพราะผู้ป่วยรู้ความรู้สึกของตนเองดีที่สุด
ญาติ ทีมสุขภาพ แฟ้มประวัติ — ใช้เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถให้ข้อมูลได้เอง เช่น เด็กทารก ผู้หมดสติ
ปัจจัยสำคัญ 3 ด้านที่ต้องเตรียมก่อนทำการซักประวัติทุกครั้ง เพื่อให้ได้ข้อมูลครบถ้วน
แต่งกายเหมาะสม ท่าทางเป็นมิตร เข้าถึงง่าย สร้างความรู้สึกไว้วางใจตั้งแต่แรกพบ ผู้ป่วยที่ไว้วางใจจะเปิดเผยข้อมูลได้ครบถ้วนกว่า
เลือกสถานที่เหมาะสม มีความเป็นส่วนตัว เงียบสงบ ไม่พลุกพล่าน เพื่อให้ผู้ป่วยมีสมาธิและรู้สึกปลอดภัยในการเปิดเผยข้อมูล
ประเมินว่าผู้ป่วยพร้อมให้ข้อมูลไหม มีอาการรุนแรงที่ต้องช่วยเหลือก่อนหรือเปล่า (ประเมินตาม ABCDE ก่อนเสมอ)
เตรียมคำถามและโครงสร้างล่วงหน้า กำหนดขอบเขตให้ชัดเจน เพื่อให้ได้ข้อมูลครบถ้วนและใช้เวลาอย่างเหมาะสม ไม่ทำให้ผู้ป่วยเสียเวลา
ทักษะการสัมภาษณ์เป็นสิ่งที่ต้องฝึกฝนอย่างสม่ำเสมอ พยาบาลที่ดีต้องพัฒนาทักษะนี้อย่างต่อเนื่องตลอดชีพ
การเตรียมครบทั้ง 3 ด้าน ย่อมทำให้การซักประวัติราบรื่น ได้ข้อมูลครบ และช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
กระบวนการที่ต้องปฏิบัติตามลำดับ ห้ามข้ามขั้นตอน
สร้างความคุ้นเคย ผ่อนคลายบรรยากาศ ก่อนเริ่มซักถาม
หัวใจของการซักประวัติ — รวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบ
ปิดการสัมภาษณ์อย่างเป็นระบบ บันทึกให้ครบ
ใช้สำหรับเจาะลึกประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน เลือกใช้ให้เหมาะกับสถานการณ์
"มีอาการผิดปกติอะไรคะ เป็นอะไรมาคะ?"
"เคยแพ้ยา/อาหารไหม? เกิดอาการแบบไหน?"
"รับประทานยาอะไรบ้างตอนนี้ กินเพื่ออะไร?"
"เคยมีอาการแบบนี้ไหม? มีโรคประจำตัวอะไร?"
"ทานอาหาร/ดื่มน้ำล่าสุดเมื่อไหร่? ปัสสาวะล่าสุดตอนไหน?"
"บาดเจ็บมาอย่างไร? หรืออะไรทำให้เกิดอาการนี้?"
"ตอนที่เกิดอาการกำลังทำอะไรอยู่?"
"ลักษณะอาการเป็นแบบไหน? ตำแหน่งที่รู้สึก?"
"มีอาการร้าวไปที่อื่นไหม?"
"ให้คะแนน 0-10 (0=ไม่มี, 10=ทนไม่ได้) กี่คะแนน?"
"เป็นมานานเท่าไหร่ ถึงแค่ไหน ทำอย่างไรถึงหาย?"
"เริ่มมีอาการตั้งแต่เมื่อไหร่?"
"ตำแหน่งที่เกิดอาการ ให้ชี้บอก"
"เป็นมานานเท่าใด?"
"บรรยายคุณลักษณะของอาการที่เป็น"
"มีอะไรที่ทำให้อาการแย่ลง?"
"มีอะไรที่ทำให้อาการดีขึ้น?"
"เป็นตลอด วงรอบ หรือเป็นๆ หายๆ?"
"ขัดขวางการทำกิจกรรมอื่นๆ ไหม?"
เปรียบเทียบจุดเด่นและการใช้งานของทั้งสองเครื่องมือ
| ประเด็น | OLD CARTS | PQRST |
|---|---|---|
| จุดเด่น | ละเอียด ครอบคลุมทุกมิติ | กระชับ รวดเร็ว |
| เหมาะสำหรับ | ซักทั่วไป / เรื้อรัง | เจ็บปวดเฉียบพลัน / ฉุกเฉิน |
| เวลาเริ่ม | O = Onset | รวมใน T = Timing |
| ตำแหน่ง | L = Location | รวมใน R = Region |
| ปัจจัยบรรเทา | R = Relieving factors | ไม่มี (รวมใน P) |
| ความรุนแรง | S = Severity | S = Severity (0-10) |
| จำนวนตัวอักษร | 8 ตัว (ครอบคลุมกว่า) | 5 ตัว (จำง่ายกว่า) |
กรอบแนวคิดการประเมินภาวะสุขภาพและการวินิจฉัยทางการพยาบาลอย่างครอบคลุมรอบด้าน
11 แบบแผนนี้พัฒนาโดย Marjory Gordon เพื่อให้สอดคล้องกับ ลำดับขั้นความต้องการของ Maslow ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ
เป้าหมาย: วินิจฉัยปัญหา หาจุดเด่นของผู้รับบริการ และวางแผนดูแลให้มีชีวิตที่มีความสุขและมีคุณภาพ
นักทฤษฎีการพยาบาล ผู้พัฒนา Functional Health Patterns เป็นกรอบแนวคิดในการประเมินและวินิจฉัยทางการพยาบาลอย่างเป็นระบบ
เทคนิคการสัมภาษณ์และสิ่งที่ควร/ไม่ควรทำ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วนและถูกต้อง
ใช้คำถามปลายเปิด: "ใช่ไหม ทำไม อย่างไร เมื่อไหร่ อะไร"
"แล้วอย่างไรต่อคะ" "เล่าต่ออีกนิดซิคะ" ให้ผู้ป่วยเล่าต่อได้
ทวนสิ่งที่ผู้ป่วยพูด แสดงว่ารับรู้และเข้าใจความรู้สึก
ถามให้ชัดขึ้นเมื่อข้อมูลไม่ชัดเจน หรือคำพูดกว้างเกินไป
ให้เวลาผู้ป่วยคิดและพูดได้เต็มที่ ไม่รีบขัด ไม่รีบต่อ
"คุณบอกว่ากังวลหลายอย่าง แต่สิ่งที่กังวลมากที่สุดคือ..."
วิธีบันทึกอาการสำคัญและประวัติเจ็บป่วยให้ถูกต้องตามหลักวิชาชีพ
ประกอบด้วยอาการสำคัญ 2-3 อาการ ไม่ยาวหรือสั้นเกินจนขาดข้อมูล
ระบุเวลาที่เริ่มมีอาการทุกครั้ง เช่น "1 วันก่อนมาโรงพยาบาล"
เขียนจากคำบอกเล่าของผู้ป่วยตรงๆ อย่าแปลงเป็นการวินิจฉัย
"dyspnea" → เขียนว่า "หอบเหนื่อย" แทน
"ไม่สบายมา 4 วัน" กว้างเกินไปจนไม่รู้อาการที่แท้จริง
บันทึกแยกตาม 11 แบบแผน เป็นความเรียง แสดงข้อมูลผู้ป่วยในแต่ละแบบแผน เพื่อนำไปวินิจฉัยปัญหาและวางแผนดูแลต่อไป
หลักการซักประวัติ & เครื่องมือช่วยจำ · 11 ข้อ
วิเคราะห์ข้อมูลสุขภาพและวินิจฉัยปัญหาสุขภาพของบุคคล จากวัยเด็กถึงวัยสูงอายุ ทั้งด้านร่างกายและจิตสังคม
การวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพอยู่ใน ขั้น D — Diagnosis ซึ่งต่อเนื่องจากการประเมิน (Assessment) โดยอาศัยทั้ง ข้อมูลที่รวบรวมได้ และ Critical Thinking เพื่อนำไปสู่ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
5 แหล่งข้อมูลหลักที่นำมาวิเคราะห์
ทำตามลำดับเพื่อไม่ให้หลงประเด็น
แยกข้อมูลปกติออกจากผิดปกติ โดยเทียบกับค่าปกติตามเพศ อายุ และวัย
นำข้อมูลผิดปกติมาจัดกลุ่มตามระบบร่างกาย จิตใจ สังคม ตาม 11 แบบแผนกอร์ดอน
หาความสัมพันธ์ของข้อมูลเพื่อค้นหาต้นตอของปัญหา ถามว่า "ทำไมถึงเป็นแบบนี้?"
ร่างปัญหา/ข้อวินิจฉัยที่น่าจะเป็น โดยศึกษาคำจำกัดความของข้อวินิจฉัยพยาบาลนั้นๆ
พิสูจน์สมมติฐานโดยการหาข้อมูลเพิ่มเติม ห้ามเดาเอง ต้องได้จากการประเมินผู้ป่วย
เขียนตามหลัก PPMP approach พร้อมข้อมูลสนับสนุนที่เพียงพอ
ความแตกต่างที่ต้องแม่นยำ
⚠️ ข้อควรจำ: การวินิจฉัยของแพทย์ เช่น "ผู้ป่วยเป็นมะเร็ง" หรือ "เป็นเบาหวาน" ไม่ใช่ข้อมูลสนับสนุนข้อวินิจฉัยพยาบาล เพราะเป็นชื่อโรค ไม่ใช่การตอบสนองของผู้ป่วย
NANDA — แบ่งตามสถานะปัญหาของผู้ป่วย
ผู้รับบริการมีสุขภาพที่สมบูรณ์ แข็งแรง และมีศักยภาพ ต้องการพัฒนาต่อยอดให้ดียิ่งขึ้น
Promote 🌱ผู้รับบริการมีปัญหาสุขภาพแบบฉุกเฉิน เฉียบพลัน หรือเรื้อรัง ที่ขัดขวางพัฒนาการหรือบทบาทหน้าที่
Manage ⚙️ผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาสุขภาพ ยังไม่มีปัญหาจริง แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ต้องจัดการ
Predict & Prevent 🛡️พยาบาลต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ต้องรับผิดชอบร่วมกับแพทย์ มีทั้งบทบาทอิสระและไม่อิสระ
Predict + Prevent + Manage + Promote 🤝พยาบาลสามารถจำแนกได้ด้วย 4 บทบาทหลัก
คาดการณ์โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความเสี่ยง
จัดการปัจจัยเสี่ยง ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
กำหนด Nursing Dx เพื่อเริ่มดูแลทันที หรือส่งต่อ
ระบุการตอบสนองของผู้ป่วย ส่งเสริมคุณภาพชีวิต
ใช้สำหรับปัญหาจริง (Actual Problems)
ปัญหาทางการพยาบาล — ชื่อข้อวินิจฉัยจาก NANDA
สาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้เกิด — เชื่อมด้วย "เนื่องมาจาก..."
อาการและอาการแสดงที่ยืนยัน — เชื่อมด้วย "แสดงโดย..."
🚫 ข้อมูลสนับสนุนต้องไม่ใช่: ความคิดเห็นของพยาบาล · การวินิจฉัยของแพทย์ · การรักษาและยา · ข้อมูลที่ยังไม่ได้ประเมิน
✅ เทคนิคการสอบ: Step 1 สำคัญที่สุด — ถ้าแยกแยะ Cues ผิดปกติได้ไม่ครบ จะทำให้ตั้งปัญหาผิด มองให้ครอบคลุมทั้ง ร่างกาย · จิตใจ · สังคม
กรอบแนวคิดสำหรับรวบรวมและจัดกลุ่มข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยอย่างครอบคลุม (Gordon, 2002)
💡 เทคนิค: เมื่อจัดกลุ่มข้อมูลตาม 11 แบบแผน ให้มองให้ครอบคลุมทั้ง ร่างกาย (1–6) · จิตใจ-อารมณ์ (7,10) · สังคม-บทบาท (8,9) · จิตวิญญาณ (11) เพราะข้อวินิจฉัยพยาบาลครอบคลุมปัญหาทั้ง 5 มิติ ไม่เฉพาะแค่ร่างกายเท่านั้น
แบ่งเป็น 4 ประเภทตามสถานะปัญหาสุขภาพของผู้รับบริการ
| ประเภท | ความหมาย | กิจกรรมพยาบาล (PPMP) | ตัวอย่าง |
|---|---|---|---|
| 🌱 ภาวะสุขภาพดี (Wellness) |
ผู้รับบริการมีสุขภาพสมบูรณ์ แข็งแรง มีศักยภาพ ต้องการพัฒนาให้ดียิ่งขึ้น | Promote | ดูแลสุขภาพตนเองเหมาะสม · มีพฤติกรรมแสวงหาสุขภาพ · มีความพร้อมในการพัฒนาการดูแลตนเอง |
| ⚡ ปัญหาสุขภาพจริง (Actual Problems) |
มีปัญหาสุขภาพแบบฉุกเฉิน เฉียบพลัน หรือเรื้อรัง ที่ขัดขวางพัฒนาการหรือบทบาทหน้าที่ | Manage | ขาดสารอาหาร · ปวดแผลผ่าตัด · มีภาวะท้องผูก · เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ · สูญเสียภาพลักษณ์ |
| ⚠️ ภาวะเสี่ยง (Potential / Risk) |
ยังไม่มีปัญหา แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้มีแนวโน้มเกิดปัญหาสุขภาพ | Predict & Prevent | เสี่ยงต่อการติดเชื้อ · อาจเกิดแผลกดทับ · เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม · เสี่ยงต่อการขาดอากาศหายใจ |
| 🤝 ปัญหาร่วม (Collaborative Problems) |
พยาบาลต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน แต่ไม่สามารถจัดการตามลำพัง ต้องรับผิดชอบร่วมกับแพทย์ | P+P+M+Promote | เฝ้าระวัง ติดตาม ประเมิน ให้ความช่วยเหลือทันที ทำตามแผนการรักษา |
ดูจากตัวอย่างและจำแนกว่าเป็นประเภทใด (1=Wellness · 2=Actual · 3=Risk · 4=Collaborative)
💡 จาก Slide หน้า 11 · พรศิริ พันธสี, 2553
โครงสร้างมาตรฐานสำหรับเขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล พร้อมหลักการเลือกข้อมูลสนับสนุน
ปัญหาทางการพยาบาล — ชื่อข้อวินิจฉัยจาก NANDA ที่สะท้อนการตอบสนองของผู้ป่วย
สาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้เกิดปัญหา เชื่อมด้วยคำว่า "เนื่องมาจาก..."
อาการและอาการแสดงที่ยืนยันว่ามีปัญหาจริง เชื่อมด้วย "แสดงโดย..."
⚠️ ตัวอย่าง: ไข้สูงอย่างเดียว ไม่เพียงพอ ที่จะกำหนดว่า "ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อ" ต้องมีข้อมูลสนับสนุนเพิ่ม เช่น WBC สูง, มีหนอง, ผลเพาะเชื้อ
ผู้ป่วยหญิง อายุ 42 ปี หลังผ่าตัดเต้านมข้างซ้าย 2 วัน (ตามสไลด์)
ผู้ป่วยหญิง อายุ 42 ปี หลังผ่าตัดเต้านมข้างซ้าย 2 วัน รู้สึกตัวดี นอนหน้านิ่ว คิ้วขมวด ไม่ค่อยเคลื่อนไหวร่างกายส่วนบน มีน้ำตาซึมขอบตา เมื่อญาติมาเยี่ยมก็ร้องไห้ เมื่อพยาบาลเข้าไปถาม บอกว่า "ผู้หญิงมีเต้านมข้างเดียวน่าเกลียด กลัวสามีจะทิ้ง"
กลุ่มร่างกาย (1,2,3) → หลังผ่าตัดเต้านม ทำให้ "นอนหน้านิ่ว + ไม่ค่อยขยับ" → สมมติฐาน: ปวดแผลผ่าตัด
กลุ่มจิตใจ-สังคม (4,5,6,7) → "น้ำตาซึม + ร้องไห้ + บอกว่าน่าเกลียด + กลัวสามีทิ้ง" → สมมติฐาน: สูญเสียภาพลักษณ์
การวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพ & ข้อวินิจฉัยพยาบาล · 10 ข้อ
กระบวนการทางการแพทย์ที่ทดสอบตัวอย่างเลือด ปัสสาวะ สารคัดหลั่ง อุจจาระ หรือเนื้อเยื่อจากร่างกาย
"A medical procedure that involves testing a sample of blood, urine, secretion, stool, tissue or other substance from the body."
ยืนยันหรือแยกแยะโรคจากอาการและอาการแสดง
เพิ่มความมั่นใจในการวินิจฉัยโรค
ชี้นำแนวทางการรักษาที่เหมาะสม
คาดการณ์ผลลัพธ์และความรุนแรงของโรค
คัดกรองและป้องกันโรคก่อนมีอาการ
การรายงานผลตรวจ (Laboratory report)
ค่าปกติ หรือ ค่าอ้างอิง (Reference range)
การวิเคราะห์และแปลผลตรวจ
รายงานแบบ Positive / Negative เช่น ผลเพาะเชื้อ ผลการตรวจพยาธิ
รายงานแบบตัวเลขปริมาณ เช่น FBS: 159 mg/dl, WBC: 5,000 cells/mm³
ค่าผิดปกติที่ ต้องรีบแจ้งแก่แพทย์โดยเร็วที่สุด เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยให้ทันท่วงที เช่น FBS < 40 mg/dl หรือ > 450 mg/dl, APTT > 70 sec
การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC) โดยการนับปริมาณและดูรูปร่างของเซลล์ทั้งหมดในเลือด
ค่าจำนวนเม็ดเลือดแดงที่นับได้ ทำหน้าที่นำออกซิเจนไปส่งยังเนื้อเยื่อและส่วนต่างๆ ของร่างกาย
| กลุ่ม | Normal Range | Low (สาเหตุ) | High (สาเหตุ) |
|---|---|---|---|
| ชาย | 4.6–6.2 × 10⁶/μL | Hemorrhage, Hemolysis, ขาด Iron/B12/Folate, Sickle cell, Thalassemia, Bone marrow failure | ร่างกายต้องการ O₂ เพิ่ม, ภาวะขาดน้ำ |
| หญิง | 4.2–5.4 × 10⁶/μL | ||
| เด็ก | 3.8–5.5 × 10⁶/μL | ||
| ทารก | 3.4–5.2 × 10⁶/μL |
วัดความเข้มข้นของ Hb ซึ่งนำ O₂ เข้าสู่เซลล์ และช่วยนำ CO₂ ออกจากเซลล์
หาเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดงต่อปริมาณเลือดทั้งหมด
ค่าจำนวนเม็ดเลือดขาวที่นับได้จากตัวอย่างเลือด 1 ลูกบาศก์มิลลิลิตร | Normal: 4,000–11,000 cells/mm³
การติดเชื้อไวรัส, ไขกระดูกถูกกด, ม้ามโต, ได้รับรังสีรักษา
ติดเชื้อรุนแรง, Uremia, ได้รับ Steroid, ไอกรน, มะเร็งเม็ดเลือดขาว, ผ่าตัด
| ชนิด | Normal | LOW | HIGH |
|---|---|---|---|
| Neutrophils | 40–60% | Viral infection, Aplastic Anemia | Bacterial infection |
| Lymphocytes | 20–40% | ได้รับยากดภูมิ / Steroids | Viral infection, Tuberculosis |
| Monocytes | 4–8% | Aplasia of bone marrow | ติดเชื้อเรื้อรัง, TB |
| Eosinophils | 1–3% | Stress, ใช้ Steroids | การแพ้, ติดเชื้อพยาธิ |
| Basophils | 0–1% | Thyrotoxicosis, ใช้ Steroids | มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง |
การนับจำนวนเกล็ดเลือด ช่วยหยุดยั้งการไหลของเลือดขณะเกิดบาดแผล | Normal: 140,000–400,000 cells/ml
ไขกระดูกถูกทำลาย/ไม่ทำงาน, ม้ามโต (ทำลาย RBC, WBC, PLT)
มะเร็ง, คนที่ตัดม้ามออก, การอักเสบหรือติดเชื้อเรื้อรัง
การตรวจหาระดับของสารต่างๆ ที่มีอยู่ในเลือดซึ่งสามารถก่อปฏิกิริยาเคมีได้
ตรวจน้ำตาลในเลือดหลังงดน้ำงดอาหาร 8 ชั่วโมง
ยืนยันความผิดปกติของน้ำตาลในเลือด
ตรวจระดับน้ำตาลสะสมในเลือดช่วง 3 เดือน
| รายการ | Low Heart Risk | Borderline | High Heart Risk |
|---|---|---|---|
| Total Cholesterol | < 200 mg/dL | 200–239 | ≥ 240 |
| LDL (ไขมันเลว) | < 130 mg/dL | 130–159 | ≥ 160 |
| HDL (ไขมันดี) | ≥ 60 mg/dL | 50–59 | < 50 |
| Triglycerides | < 150 mg/dL | 150–199 | ≥ 200 |
💡 Blood Uric Acid — ชาย: ≤ 3.4–7 mg/dl · หญิง: ≤ 2.4–5.7 mg/dl | กรดยูริกสูงสะสมทำให้ข้ออักเสบ → โรคเกาต์
ปริมาณไนโตรเจนในกระแสเลือด สะท้อนการทำงานของไต
ของเสียจากการสลายตัวของกล้ามเนื้อ ถูกขับออกทางไต
| การตรวจ | Normal Range | ↑ HIGH (สาเหตุ) |
|---|---|---|
| Total protein | 6–8 g/dl | การอักเสบ/ติดเชื้อที่ตับ |
| Albumin | 3.2–4.5 g/dl | Dehydration ↑ | Liver cancer, Hepatitis, Cirrhosis ↓ |
| Globulin | 1.5–3 g/dl | ติดเชื้อ, ตับแข็งที่ท่อน้ำดี |
| Total Bilirubin | 0.1–1.0 mg/dl | Jaundice, Liver damage, Biliary obstruction, Hemolysis |
| AST/SGOT | 0–40 IU/L | Hepatitis, Cancer, Cirrhosis |
| ALT/SGPT | 27–119 IU/L | Hepatitis, Cancer, Paget's Disease, Rickets, Bone tumor |
| ALP | 0–41 IU/L | Hepatitis, Cancer, Cirrhosis (ตับ ท่อน้ำดี กระดูก) |
| GGT | ชาย 6–45 · หญิง 5–30 U/L | โรคตับ, ดื่มสุรา, โรคตับอ่อน |
📊 การแปลผล AST/ALT/ALP ร่วมกัน: อักเสบเซลล์ตับเท่านั้น → AST↑ ALT↑ ALP ปกติ | ทางเดินน้ำดีนอกตับ → ALP↑ เท่านั้น | ทั้งในและนอกตับ → AST↑ ALT↑ ALP↑
| การตรวจ | Normal Range | ความหมายเมื่อผิดปกติ |
|---|---|---|
| pH (ABG) | 7.35–7.45 | ↓ Acidosis · ↑ Alkalosis |
| PaCO₂ (ABG) | 35–45 mmHg | ↑ Hypoventilation · ↓ Hyperventilation |
| PaO₂ (ABG) | 80–100 mmHg | ↓ Hypoxemia |
| HCO₃⁻ (ABG) | 22–26 mEq/L | สะท้อนการทำงานของไต |
| O₂Sat | 95–100% | ↓ ต่ำกว่า 95% ต้องให้ O₂ |
| PTT | 30–45 sec | Abnormal: > 2.5–3× control → ขาด clotting factor |
| PT | 12–14 sec | Abnormal: > 2–2.5× control → Anticoagulant therapy, ขาด Vit K |
| APTT | 30–40 sec (ratio 1.5–2.5) | Abnormal: > 70 sec → ขาดโปรตีนในเลือด, ตับแข็ง |
| CK-MB | ชาย 0–6.22 · หญิง 0–4.88 ng/mL | ↑ กล้ามเนื้อหัวใจเสียหาย |
| cTnI / cTnT | 0.0–3.1 / 0.0–0.1 ng/mL | ↑ กล้ามเนื้อหัวใจเสียหาย (Troponin จำเพาะ) |
| Sodium (Na⁺) | 136–142 mEq/L | ↓ Hyponatremia · ↑ Hypernatremia |
| Potassium (K⁺) | 3.5–5.0 mEq/L | ↓ Hypokalemia · ↑ Hyperkalemia |
| Chloride (Cl⁻) | 95–105 mEq/L | สัมพันธ์กับ Na และ HCO₃ |
| HCO₃⁻ | 22–26 mEq/L | สะท้อนความเป็นกรด-ด่าง |
| Hemoculture | Negative / Not found | Positive = มีเชื้อก่อโรคในกระแสเลือด |
การตรวจทางกายภาพ เคมี และจุลชีววิทยาของปัสสาวะ เพื่อประเมินการทำงานของไตและทางเดินปัสสาวะ
ภาวะขาดน้ำ (Dehydration)
มีการอักเสบ มีเม็ดเลือดขาว
มี Hemoglobin หรือเลือดในทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
มีเลือดที่ไต
ตะกอนเม็ดเลือดแดง
ปกติ: ใส (Clear)
ขุ่น (Cloudiness) = มีหนอง เซลล์เยื่อบุ
ปกติ: แอมโมเนียอ่อนๆ Aromatic
กลิ่นฉุน: ติดเชื้อ E. coli
กลิ่นคาว: ติดเชื้อ Proteus
มีฤทธิ์เป็นด่างมากๆ จากติดเชื้อ Proteus ที่เปลี่ยนยูเรียในปัสสาวะเป็นแอมโมเนีย
↑ สูง: ขาดน้ำ น้ำตาล/โปรตีนในปัสสาวะ
↓ ต่ำ: ไตสูญเสียกลไกดูดน้ำกลับ โรคเบาจืด
0–trace = ปกติ
+1 = อาจผิดปกติ
≥ +2 = ผิดปกติ
| รายการ | ค่าปกติ | ความหมายเมื่อสูง |
|---|---|---|
| RBC (เม็ดเลือดแดง) | 0–2 Cell/HPF หรือ 5 Cell/ml | กระเพาะปัสสาวะอักเสบ, นิ่ว, มะเร็ง |
| WBC (เม็ดเลือดขาว) | 0–3.5 Cell/HPF หรือ 10 Cell/ml | ทางเดินปัสสาวะอักเสบ ติดเชื้อ ระคายเคือง |
| Epithelial cell (เซลล์เยื่อบุ) | 0 / Negative | พบ Squamous, Renal, Transitional cell → การอักเสบ |
| Cast (แท่งรูปทรงกระบอก) | 0 / Negative | Hyaline cast, Epithelial cast, Blood cast → โรคไต |
| Bacteria | 0 / Negative | ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (UTI) |
การตรวจหาเชื้อก่อโรค พยาธิ และเลือดที่แฝงอยู่ในอุจจาระ
นำอุจจาระมาเพาะเชื้อ ตรวจหาเชื้อแบคทีเรียและไวรัสก่อโรคในระบบทางเดินอาหาร
ตรวจหาพยาธิหรือไข่พยาธิที่ถูกขับออกมาจากอุจจาระ ระบุชนิดพยาธิที่พบ
ตรวจหาเลือดที่แฝงอยู่ในอุจจาระ ใช้คัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และเลือดออกในทางเดินอาหาร
ค่าปกติ = Negative หรือ Not found | หากพบผิดปกติ จะระบุชนิดเชื้อ พยาธิ หรือไข่พยาธิที่ตรวจพบ
วิธีบันทึกผลตรวจทางห้องปฏิบัติการในรูปแบบที่กระชับและอ่านง่ายสำหรับทีมสุขภาพ
💡 เคล็ดลับ: การบันทึกแบบก้างปลา ช่วยให้ทีมสุขภาพอ่านผล Lab ได้รวดเร็วและครบถ้วน โดยเฉพาะในการรายงานผู้ป่วยระหว่างเวร (Handover)
หลักการแปลผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ · 20 ข้อ
การซักประวัติที่ดีต้องเตรียม 3 ส่วน: ตัวผู้ซัก · สถานที่ · ผู้ป่วย ร่วมกับทักษะสื่อสารที่ดี และการเรียงลำดับขั้นตอนชัดเจน — พยาบาลควรฝึกและพัฒนาทักษะให้ดียิ่งๆ ขึ้นไป
การประเมินสุขภาพจิตและสุขภาวะทางสังคมของบุคคล รวมถึงการรับรู้ตนเองและความสามารถในการทำหน้าที่ในสังคม
การดูแลผู้ป่วยครบทุกมิติที่มีผลกระทบต่อความเจ็บป่วย ตาม Biopsychosocial Model
สภาพองค์ประกอบของบุคคลด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม ที่แสดงออกให้เห็นจากสีหน้า ท่าทาง แววตา คำพูด น้ำเสียง และพฤติกรรม ซึ่งทั้งหมดมีความสัมพันธ์และมีอิทธิพลต่อกัน
การประเมินสุขภาพจิตและสุขภาวะทางสังคมของบุคคล และประเมินการรับรู้ตนเองและความสามารถของบุคคลในการทำหน้าที่ในสังคม ภายใต้บริบทสังคมและกรอบวัฒนธรรมที่เป็นภูมิหลังของบุคคลนั้น
ทำให้เข้าใจผู้ป่วยทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ไม่มองแค่อาการทางกาย
ช่วยให้ประเมินและวิเคราะห์ภาวะจิตสังคมของบุคคลได้ถูกต้อง ครอบคลุม
นำไปสู่การกำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสมกับปัญหาจิตสังคมของผู้ป่วยได้อย่างแม่นยำ
ข้อมูลที่ใช้ประเมินภาวะจิตสังคมมาจาก 2 แหล่งหลัก และต้องอาศัยทักษะเฉพาะของผู้ประเมิน
ข้อมูลที่ได้จากการซักถาม/การสัมภาษณ์โดยตรงจากผู้รับบริการ พยาบาลต้องสร้างสัมพันธภาพอันดีและใช้เทคนิคที่เหมาะสม
ข้อมูลที่ได้จากการสังเกต รายงานของแพทย์ เวชระเบียน เอกสารอื่น และข้อมูลจากญาติ/เพื่อน/คนใกล้ชิด รวมถึงสีหน้า ท่าทาง น้ำเสียง
เก็บรวบรวมข้อมูลพฤติกรรมในทุกสถานการณ์ตั้งแต่พบครั้งแรก เป็นการสนับสนุนข้อมูลจากการสัมภาษณ์
วิธีหลักในการรวบรวมข้อมูลจิตสังคม ใช้เทคนิคการสัมภาษณ์ที่เหมาะสม สร้างสัมพันธภาพก่อนเสมอ
Mental Status Examination (MSE) ประเมินระดับความรู้สึกตัว การรับรู้ ความคิด และความจำ
วิธีการหลักในการรวบรวมข้อมูลจิตสังคม ต้องใช้เทคนิคและหลักการที่ถูกต้อง
ทำความรู้จัก แนะนาตัว บอกวัตถุประสงค์ ลดความวิตกกังวล
รวบรวมข้อมูลด้านจิตสังคม เลือกสถานที่เป็นสัดส่วน ใช้เทคนิคเหมาะสม
ทำเมื่อรวบรวมข้อมูลเพียงพอ หรือผู้รับบริการเหนื่อยล้าหรือสะเทือนใจ
"คุณช่วยเล่าความรู้สึกของคุณขณะที่คุณทะเลาะกับภรรยาให้ฟังหน่อยนะคะ"
จับประเด็นสำคัญ ไม่มีอคติ ไม่นำความคิดหรือค่านิยมของตนไปตัดสินผู้รับบริการ
"คุณเสียใจมากกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น" — ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองถูกรับฟัง
เมื่อผู้รับบริการพูดไม่ชัดเจน เช่น "มันที่คุณพูดหมายถึงใครคะ"
ทบทวนข้อมูล บอกสัญญาณว่ากำลังจะสิ้นสุดการสัมภาษณ์
ทำให้ผู้รับบริการใช้เวลาคิด หรือได้ระบายอารมณ์ความรู้สึก
"คุณรู้สึกเสียใจกับเหตุการณ์นั้น ใช่หรือไม่คะ"
จำกัดคำตอบ ทำให้ข้อมูลไม่ครบ
"คุณเสียใจมากที่มารดาไม่เข้าใจคุณ"
ชี้นำคำตอบ ทำให้ข้อมูลบิดเบือน
การประเมินภาวะร่างกายที่ส่งผลต่อภาวะจิตสังคม ครอบคลุมพันธุกรรม ประวัติสุขภาพ และการดำเนินชีวิตประจำวัน
การประเมินสภาพอารมณ์ ความรู้สึก ความวิตกกังวล รวมถึงความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
สังเกตจากสีหน้า ท่าทาง น้ำเสียง คำพูด และพฤติกรรม ต้องประเมินความสอดคล้องระหว่างคำพูดและสีหน้า เช่น ผู้รับบริการบอกว่ารักน้องสาวมาก แต่สีหน้าเกลียดชังและน้ำเสียงประชดประชัน
9 คำถามเกี่ยวกับอาการซึมเศร้าในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา คะแนน 0–3 ต่อข้อ
8 คำถามประเมินความเสี่ยงการฆ่าตัวตาย
การตรวจสภาพจิต (Mental Status Examination) ประเมินกระบวนการคิด การรับรู้ ระดับการรู้สึกตัว และความจำ
เนื้อหาความคิด · รูปแบบความคิด
Hallucination · Illusion
Confusion · Stupor · Coma
เวลา · สถานที่ · บุคคล
General knowledge & Intelligence
Judgment
Insight
Abstract vs Concrete Thinking
Attention & Concentration
Recent · Remote · Recall
ไม่เกิน 1–2 วัน ถามว่าเมื่อเช้าทานข้าวกับอะไร
ผิดปกติพบใน: สมองเสื่อม, ได้รับการรักษาด้วยไฟฟ้า
เรื่องในอดีต ถามว่าตอนอนุบาลเรียนอยู่ที่ไหน
ผิดปกติพบใน: สมองเสื่อม, Delirium
บอกผลไม้ 5 อย่าง ถามใหม่อีก 5 นาที ตอบได้ 3/5 = ปกติ
ครอบคลุมอัตมโนทัศน์ บทบาทและสัมพันธภาพ และบริบทวัฒนธรรม
ประเมินคุณค่า ความเชื่อ ความศรัทธา จุดมุ่งหมายในชีวิต และผลกระทบต่อการเจ็บป่วย
Value-Belief-Spiritual Pattern ประเมินว่าผู้ป่วยมีปรัชญาชีวิตอย่างไร จุดมุ่งหมายในชีวิต ความหวัง สิ่งที่มีความหมาย และความเชื่อทางศาสนาที่อาจส่งผลต่อการรักษา
จากหัวหน้าครอบครัวมาเป็นผู้ป่วย ทำให้เกิดการสูญเสียตัวตนและจุดมุ่งหมาย
ความเจ็บป่วย การไร้ความสามารถ ภาพลักษณ์ทางร่างกาย ผลของการรักษา
ความเชื่อทางศาสนา กฎแห่งกรรม อาจทำให้ปฏิเสธหรือยอมรับการรักษาต่างกัน
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยพยาบาลที่พบบ่อยในแต่ละมิติของภาวะจิตสังคม
เป็นการตีความ ไม่ใช่การบันทึกข้อมูล
บันทึกสิ่งที่ผู้ป่วยพูดโดยตรง (Verbatim)
หลักการประเมินจิตสังคม · 12 ข้อ